Ihre Adresse: |
|
Name/Firma: |
___________________________ |
Straße: |
___________________________ |
PLZ/Ort: |
___________________________ |
Telefon: |
___________________________ |
Fax: |
___________________________ |
|
|
Angaben zur Arbeit: |
|
Art der Arbeit: (Buch-, Dissertation o. Diplomarbeit) |
___________________________ |
Titel der Arbeit: |
_______________________________________
_______________________________________ |
Einstelldauer: (Zutreffendes bitte ankreuzen) |
____ 6 Monate ____ 12 Monate |
Einstelldatum: (ab wann sollen die Informationen eingestellt werden ?) |
___________________________ |
Bezugspreis: |
____ DM |
|
|
Bezugsadresse: |
|
Name/Firma: |
____________________________ |
Straße: |
____________________________ |
PLZ/Ort: |
____________________________ |
Telefon: |
____________________________ |
Fax: |
____________________________ |
|
|
Ort/Datum: _______________________ |
Unterschrift: __________________________ |